中晚期肝癌患者的新选择

中晚期肝癌患者的新选择 [标签:url] [标签:科室] 摘要：经皮穿刺氩氦靶向超声治疗不可切除的肝 30例， 直径2～10cm，定期随访，CT提示：直径小于3cm的 术后增强扫描无强化，直径大于3cm的肿块90%被破坏，AFP和CEA均有下降，半数恢复正常。 随着科学技术的不断进步，20世纪90年代末美国Endocare公司把高压氩气(冷媒)和高压氦气(热媒)运用于冷冻治疗中。其降温及升温的速度、时间和温度，冰球的大小与形状是完全可以控制和精确设定的，产生了现在的氩氦超导手术治疗系统—氩氦刀。 1、氩氦刀治疗肝癌的机制 氩氦刀刀杆内通过循环冷媒物质—高压氩气，当气体通过金属杆尖端的蒸发器时，高压氩气的气压突然降低，会大量吸收周围的热量，而使金属杆尖部的气温下降到140℃-160℃。关于冷冻治疗基本机制，多数学者认为：1、细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤;2、细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理化性质，产生聚合作用;3、细胞电解质毒性浓缩和PH值改变;4、细胞膜脂蛋白成分变性;5、血流淤积和微血栓形成。具体到氩氦刀治疗肝 的机理，取决于组织相对于超导刀的位置，在接近超导刀的区域，温度迅速下降至140℃-160℃左右，使冰晶迅速在细胞内外形成，其后的解冻期内，包膜的破裂及再水化作用将导致细胞死亡，离超导刀稍远的区域温度下降相对较慢，冰晶将在微静脉及微动脉内形成，因细胞壁阻碍细胞内的冰晶形成，溶液将从形成的冰晶内滤除，使得细胞间液张力过强，未冷冻的周围肝实质细胞将脱水以平衡，由此造成的化合物梯度将引起血管的膨胀，并在解冻期造成微血管的破裂，这样给细胞造成的短期缺氧将引起靶区内幸存的细胞死亡。因此治疗靶区细胞死亡是细胞内外冰晶形成，细胞脱水和电解质毒性浓缩，微血管破裂造成缺氧的联合作用。 2、氩氦刀治疗肝癌的适应症及优点 氩氦刀治疗原发或继发肝癌的过程中，可采取多种方法，常见的在B超或CT引导下经皮靶向治疗肝癌;与腹腔镜配合冷冻治疗肝癌;术中B超引导或手术直视下治疗肝癌。根据病人的一般情况及肿块情况可用于根治性治疗，亦可用于姑息性治疗;可单次治疗，亦可分次治疗。其主要适应症是：1、 直径小于3cm，可行根治性治疗;2、合并严重肝炎、肝硬化，肝功能较差而不能耐受手术切除者;3、主瘤切除后，余肝或切缘有残存者;4、复发性肝癌，因余肝小，切除后肝功能可能失代偿者;5、转移性多发小肝癌;6、肿块较大，不能切除，可行分次治疗，或行肝癌冷冻治疗后瘤体缩小而行手术治疗;7、 靠近大血管，无法行根治性切除者或术中发现左半肝或右半肝的大肝癌，边界不清，影像学显示无瘤侧肝脏组织明显代偿增大，达全肝50%以上，无法行根治性切除或判断切除效果不佳者或转移性肝癌，原发灶可切除，肝内癌灶数目在3个以内者均可剖腹后行术中氩氦刀冷冻治疗。 氩氦刀治疗肝 有其独特的优点：1、出血少或无出血，冷冻可使小血管收缩甚至凝结，有较好的止血作用;2、疼痛不明显甚至无痛;3、防止或减少术中癌细胞扩散;4、冷冻免疫效应，冷冻有可能增强机体免疫反应，从而抑制残癌细胞;5、可与其他治疗综合治疗，如介入治疗加氩氦刀治疗。 3、氩氦刀治疗肝 的效果 经皮穿刺氩氦靶向超声治疗不可切除的肝 30例， 直径2～10cm，定期随访，CT提示：直径小于3cm的 术后增强扫描无强化，直径大于3cm的肿块90%被破坏，AFP和CEA均有下降，半数恢复正常。Helling报道9例原发性肝癌和19例继发性肝癌经冷冻消融术后：3例原发性肝癌患者生存时间29～47个月，2例继发性肝癌患者分别生存12个月和16个月，9例患者带病生存13～58个月，余生存时间在1年以内，并发症少，治疗时平均住院时间为6.7±2.8天。均认为冷冻治疗肝癌是一种安全、有效的治疗方法，可重复治疗也可与化疗、放疗或手术治疗相结合。Lee等总结几个肝脏原发和转移 进行冷冻治疗的研究报道,在所有随访时间超过20个月的患者,总的生存率是46%～89%。 4、氩氦刀治疗肝 并发症 氩氦刀治疗肝 并发症包括：1、出血：包括术后出血及术后出血。术后出血多发生在术后48h内，主要有经冷冻穿刺道出血和肝包膜冷冻破裂出血两种，严重者可出现失血性休克。较轻者可通过保守治疗使出血得到控制，术后经扩张管填塞明胶海绵和止血生物胶可显著减少出血发生。2、术后上消化道出血：术后上消化道出血，多发生于氩氦刀冷冻术后2周，临床上表现为便血等消化道出血症状。发生率很低，具体原因不明，可能与肝功能较差而冷冻范围较广有关。3、急性肌红蛋白尿：冷冻术后急性肌红蛋白尿几乎在所有病例中都报道了，大多数情况下肌红蛋白尿只限于术后1～3天。在严重的病例中，肌红蛋白尿可导致急性肾小管坏死和肾衰，所以术前要检查肾功能，术后应用水化剂及利尿剂，并注意碱化尿液。4、冷冻过程中临床温度过低，出现寒战，甚至冷休克。可使用一个在病人身体周围循环暖气加温的设备来控制温度，同时，静脉内或肌注地塞米松等对证治疗。5、胆瘘、气胸、肠瘘等肝脏周围组织受到损伤后出现的并发症。因此术前要做好充分的准备，精确的定位，如果离周围重要组织太近，应剖腹行术中氩氦刀治疗。6、其它并发症包括发热、胸腔积液、急性肺损伤和肝衰竭。